Θεραπευτική πλασμαφαίρεση: επιπλοκές, κίνδυνος θανάτου, κακοήθειες και απαιτούμενη ιατρική εκπαίδευση
Υπό των Δρ. Δημητρίου Ν. Γκέλη - MD,
ORL, DDS, PhD, Medical Life Coach, Αικατερίνη Γκέλη - MD, Radiologist
Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση, ακριβέστερα θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος (therapeutic plasma exchange, TPE), είναι εξωσωματική θεραπευτική μέθοδος κατά την οποία το πλάσμα του ασθενούς απομακρύνεται από την κυκλοφορία μαζί με τις διαλυτές ουσίες που περιέχει και αντικαθίσταται με κατάλληλο υγρό αναπλήρωσης, συνήθως λευκωματίνη ή, σε ορισμένες ενδείξεις, πλάσμα. Με τον τρόπο αυτό μπορούν να απομακρυνθούν παθολογικά αυτοαντισώματα, ανοσοσυμπλέγματα, μονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες και άλλες παθολογικές ουσίες που κυκλοφορούν στο πλάσμα [1,2].
 |
Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Iατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός ερευνητής, Συγγραφέας,Δερβενακίων 46, Κόρινθος
Τηλ.6944280764 e-mail: pharmage2@gmail.com
www.gelis.gr, www.pharmagel.gr |
 |
| Αικατερίνη Γκέλη, Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια, Άσσος, Κορινθίας |
Η TPE χρησιμοποιείται σε αιματολογικά, νευρολογικά, νεφρολογικά, ανοσολογικά και άλλα νοσήματα. Η 9η ειδική έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών της American Society for Apheresis (ASFA), που δημοσιεύθηκε το 2023, περιλαμβάνει 91 disease-specific fact sheets και 166 ενδείξεις θεραπευτικής αφαίρεσης, καθεμία από τις οποίες κατατάσσεται ανάλογα με το επίπεδο τεκμηρίωσης και τον ρόλο της αφαίρεσης στη θεραπεία [1].
Η ταξινόμηση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική. Κατηγορία I σημαίνει ότι η θεραπευτική αφαίρεση θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής, είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με άλλη θεραπεία. Κατηγορία II σημαίνει ότι αποτελεί αποδεκτή θεραπεία δεύτερης γραμμής, ενώ στην Κατηγορία III ο βέλτιστος ρόλος της δεν έχει τεκμηριωθεί και η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται. Η Κατηγορία IV αφορά καταστάσεις στις οποίες τα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν αναποτελεσματικότητα ή ακόμη και πιθανή βλάβη [1,2].
Η TPE θεωρείται γενικά ασφαλής όταν πραγματοποιείται σε οργανωμένη μονάδα θεραπευτικής αφαίρεσης, με κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό, σωστή επιλογή υγρού αναπλήρωσης και δυνατότητα άμεσης αντιμετώπισης επιπλοκών [1-3]. Ωστόσο, δεν είναι απολύτως ακίνδυνη διαδικασία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες κυμαίνονται από ήπιες και παροδικές αντιδράσεις έως, σπανιότατα, σοβαρές και δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές [2-5].
Χρησιμοποιείται η θεραπευτική πλασμαφαίρεση σε ασθενείς με καρκίνο;
Η απάντηση είναι ναι, αλλά με πολύ συγκεκριμένες ενδείξεις.
Η TPE δεν αποτελεί γενική αντικαρκινική θεραπεία και δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως μέθοδος που «καθαρίζει το αίμα από καρκινικά κύτταρα» ή θεραπεύει τον καρκίνο. Η βασική της χρησιμότητα σε ογκολογικούς ασθενείς είναι η ταχεία απομάκρυνση συγκεκριμένων παθολογικών ουσιών του πλάσματος, κυρίως όταν αυτές προκαλούν επείγουσες κλινικές εκδηλώσεις [1,6].
Η σημαντικότερη ογκολογική ένδειξη είναι το σύνδρομο υπεργλοιότητας (hyperviscosity syndrome) που προκαλείται από μεγάλη συγκέντρωση μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινών. Μπορεί να εμφανιστεί κυρίως στη μακροσφαιριναιμία Waldenström, αλλά και σε ορισμένους ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα, ιδιαίτερα όταν υπάρχει μεγάλη συγκέντρωση IgA ή άλλων μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινών [1,6,7]. Η ASFA κατατάσσει το σύνδρομο υπεργλοιότητας ως Κατηγορία I, δηλαδή ένδειξη πρώτης γραμμής για TPE, όταν υπάρχει κλινικά σημαντικό σύνδρομο [1,6].
Η TPE στην περίπτωση αυτή δεν εξαλείφει τον κακοήθη κλώνο των πλασματοκυττάρων ή των λεμφοπλασματοκυττάρων. Απομακρύνει γρήγορα την κυκλοφορούσα παθολογική ανοσοσφαιρίνη και μειώνει την υπεργλοιότητα, προσφέροντας άμεση κλινική βελτίωση. Για την αντιμετώπιση της ίδιας της κακοήθειας απαιτείται ταυτόχρονα ή αμέσως μετά ειδική συστηματική αντικαρκινική θεραπεία [1,6,7].
Στη μακροσφαιριναιμία Waldenström, για παράδειγμα, η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται για την ταχεία αντιμετώπιση της συμπτωματικής υπεργλοιότητας, ενώ πρέπει να συνοδεύεται από θεραπεία που αντιμετωπίζει το υποκείμενο νεόπλασμα [6,8]. Η ESMO αναφέρει ότι σε συμπτωματική υπεργλοιότητα η πλασμαφαίρεση πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα με την κατάλληλη συστηματική θεραπεία [8].
Στο πολλαπλό μυέλωμα, η TPE μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί όταν η μονοκλωνική πρωτεΐνη προκαλεί σύνδρομο υπεργλοιότητας. Πρόκειται επομένως για υποστηρικτική ή επείγουσα θεραπεία των επιπλοκών της κακοήθειας και όχι για υποκατάστατο της αντικαρκινικής θεραπείας [6,7].
 Η σύγχρονη βιβλιογραφία για τις διαταραχές των πλασματοκυττάρων επιβεβαιώνει ότι ο ρόλος της TPE είναι κυρίως η ταχεία μείωση της κυκλοφορούσας παθολογικής πρωτεΐνης σε επιλεγμένες καταστάσεις, ενώ η αντιμετώπιση της κακοήθειας απαιτεί στοχευμένη συστηματική θεραπεία [7].
Έχει επίσης μελετηθεί η χρήση TPE σε παρανεοπλασματικά νευρολογικά σύνδρομα, επειδή σε ορισμένα από αυτά συμμετέχουν παθολογικά αυτοαντισώματα. Ωστόσο, τα δεδομένα είναι πολύ πιο περιορισμένα και η TPE δεν αποτελεί γενικά καθιερωμένη θεραπεία όλων των παρανεοπλασματικών συνδρόμων [9]. Επομένως, σε αυτές τις περιπτώσεις η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται στην υποκείμενη ανοσολογική παθοφυσιολογία και στα διαθέσιμα δεδομένα [1,9].
Υπόταση και αιμοδυναμικές διαταραχές
Η υπόταση είναι μία από τις συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της TPE. Μπορεί να σχετίζεται με μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου, την εξωσωματική κυκλοφορία, το υγρό αναπλήρωσης και τις μεταβολικές συνέπειες του κιτρικού [2,3].
Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει ζάλη, αδυναμία, ναυτία, εφίδρωση, αίσθημα λιποθυμίας ή συγκοπή. Σε ασθενείς με περιορισμένο καρδιαγγειακό απόθεμα, ακόμη και μέτρια πτώση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να έχει μεγαλύτερη κλινική σημασία [2,3].
Στην προοπτική μελέτη των Shemin et al., η οποία περιέλαβε 1.727 διαδοχικές συνεδρίες TPE σε 174 ασθενείς, η ήπια υπόταση ήταν από τις συχνότερες επιπλοκές, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιήθηκε λευκωματίνη-φυσιολογικός ορός ως υγρό αναπλήρωσης [4].
Υποασβεστιαιμία από το κιτρικό
Μία από τις χαρακτηριστικότερες επιπλοκές της TPE είναι η υποασβεστιαιμία που προκαλείται από το κιτρικό [2-5].
Το κιτρικό χρησιμοποιείται ως αντιπηκτικό στο εξωσωματικό κύκλωμα και δεσμεύει το ιονισμένο ασβέστιο. Η μείωση του ιονισμένου ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει περιστοματικές ή περιφερικές παραισθησίες, μυϊκές κράμπες, τρόμο και, σε σοβαρότερες περιπτώσεις, τετανία και καρδιακές αρρυθμίες [2,3].
Στη μελέτη των Shemin et al., συμπτώματα υποασβεστιαιμίας παρατηρήθηκαν στο 7,3% των συνεδριών και στο 8,2% όταν χρησιμοποιήθηκε λευκωματίνη-φυσιολογικός ορός [4].
Το πρόβλημα μπορεί να είναι εντονότερο όταν χρησιμοποιείται νωπό κατεψυγμένο πλάσμα (fresh-frozen plasma, FFP), επειδή και το FFP περιέχει κιτρικό [2,3].
Η προφυλακτική χορήγηση ασβεστίου μπορεί να μειώσει σημαντικά τα συμπτώματα από το κιτρικό. Σε παλαιότερη μελέτη, η συχνότητα συμπτωματικής υποασβεστιαιμίας μειώθηκε από 9,1% χωρίς προφυλακτικό ασβέστιο σε περίπου 1% με προφυλακτική χορήγηση [5].
Διαταραχές ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας
Η TPE μπορεί να προκαλέσει μεταβολές όχι μόνο στο ασβέστιο αλλά και στο μαγνήσιο και το κάλιο, ιδιαίτερα όταν πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες συνεδρίες [2,3].
Το κιτρικό μπορεί να δεσμεύσει μαγνήσιο, ενώ ο μεταβολισμός του μπορεί να επηρεάσει την οξεοβασική ισορροπία και να συμβάλει, υπό ορισμένες συνθήκες, σε μεταβολική αλκάλωση [2,3].
Οι διαταραχές αυτές έχουν ιδιαίτερη σημασία σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία, καθώς η μεταβολική διαχείριση του κιτρικού μπορεί να είναι διαφορετική [2,3].
Αφαίρεση παραγόντων πήξης και ινωδογόνου
Η TPE δεν απομακρύνει μόνο την παθολογική ουσία για την οποία πραγματοποιείται. Αφαιρεί ταυτόχρονα φυσιολογικές πρωτεΐνες του πλάσματος, μεταξύ των οποίων παράγοντες πήξης και ινωδογόνο [2,3].
Όταν χρησιμοποιείται λευκωματίνη ως υγρό αναπλήρωσης, οι παράγοντες πήξης που αφαιρούνται δεν αντικαθίστανται επαρκώς. Με επαναλαμβανόμενες συνεδρίες μπορεί επομένως να εμφανιστεί παροδική διαταραχή της πήξης και υποϊνωδογοναιμία [2,3,10].
Το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πολλές συνεδρίες ή έχουν ήδη αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας [2,10].
Παροδική μείωση των ανοσοσφαιρινών
Επειδή αφαιρείται πλάσμα, η TPE απομακρύνει επίσης ανοσοσφαιρίνες και άλλες φυσιολογικές πρωτεΐνες [2,10].
Με επαναλαμβανόμενες συνεδρίες μπορεί να προκληθεί σημαντική παροδική μείωση των ανοσοσφαιρινών. Η κλινική σημασία εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, τη συχνότητα των συνεδριών και την παράλληλη ανοσοκατασταλτική θεραπεία [2,10].
Επομένως, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε παρατεταμένο κύκλο TPE πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα σημαντικής μείωσης των ανοσοσφαιρινών και, όπου ενδείκνυται, να παρακολουθούνται εργαστηριακά [2,10].
Αλλεργικές και αναφυλακτικές αντιδράσεις
Οι αλλεργικές αντιδράσεις αποτελούν σημαντική επιπλοκή, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται FFP ως υγρό αναπλήρωσης [3-5].
Μπορεί να εμφανιστούν κνησμός, κνίδωση, πυρετός, ρίγος ή υπόταση και, σπανιότερα, σοβαρή αναφυλακτική ή αναφυλακτοειδής αντίδραση [3-5].
Στη μελέτη των Shemin et al., κνίδωση εμφανίστηκε στο 7,4% των συνεδριών και πυρετός στο 7,7%. Συνολικά, επιπλοκή καταγράφηκε στο 42% των συνεδριών με FFP έναντι 30% εκείνων με λευκωματίνη-φυσιολογικό ορό [4]. Οι συχνότερες επιπλοκές με FFP ήταν κνίδωση και κνησμός, ενώ με λευκωματίνη ήταν κυρίως τα συμπτώματα υποασβεστιαιμίας και η ήπια υπόταση [4].
Επιπλοκές της αγγειακής προσπέλασης
Η αγγειακή προσπέλαση αποτελεί σημαντική πηγή κινδύνου, ιδιαίτερα όταν απαιτείται κεντρικός φλεβικός καθετήρας [2,3,10].
Οι περιφερικές φλέβες μπορεί να εμφανίσουν αιμάτωμα, φλεβίτιδα ή αιμορραγία. Ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας προσθέτει κινδύνους λοίμωξης, βακτηριαιμίας, θρόμβωσης, αιμορραγίας και μηχανικών επιπλοκών κατά την τοποθέτηση, όπως πνευμοθώρακα [2,3,10].
Η επιλογή της αγγειακής προσπέλασης πρέπει επομένως να γίνεται εξατομικευμένα, με συνεκτίμηση της διάρκειας της θεραπείας και της κατάστασης των αγγείων του ασθενούς [2,3].
Θρομβωτικές επιπλοκές
Παρότι η TPE μπορεί να προκαλέσει μείωση παραγόντων πήξης και αιμορραγική διάθεση, μπορούν επίσης να εμφανιστούν θρομβωτικές επιπλοκές, ιδιαίτερα σε σχέση με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες [2,10].
Ο κίνδυνος εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, την κατάσταση πήξης, την ακινησία, την αγγειακή προσπέλαση και άλλους εξατομικευμένους παράγοντες [2,10].
Απομάκρυνση φαρμάκων
Ένα λιγότερο γνωστό αλλά σημαντικό ζήτημα είναι ότι η TPE μπορεί να απομακρύνει ορισμένα φάρμακα από την κυκλοφορία, ιδιαίτερα όταν έχουν υψηλή σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και μικρό όγκο κατανομής [2,3].
Για τον λόγο αυτό, σε ορισμένες θεραπείες έχει σημασία ο χρόνος χορήγησης του φαρμάκου σε σχέση με τη συνεδρία TPE. Η φαρμακολογική διαχείριση πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα και, όταν απαιτείται, σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό και τον φαρμακοποιό [2].
Μπορεί η πλασμαφαίρεση να προκαλέσει θάνατο;
Η απάντηση είναι ναι, αλλά ο θάνατος που αποδίδεται άμεσα στην ίδια τη θεραπευτική πλασμαφαίρεση είναι πολύ σπάνιος [5,10].
Στην κλασική ανάλυση των Mokrzycki και Kaplan, η οποία συνδύασε την εμπειρία των συγγραφέων με συνολικά 15.658 συνεδρίες που είχαν αναφερθεί στη βιβλιογραφία, καταγράφηκαν οκτώ θάνατοι, δηλαδή περίπου 0,05% των συνεδριών ή ένας θάνατος ανά 1.957 συνεδρίες [5].
Στην ίδια ανάλυση, σοβαρές καρδιαγγειακές επιπλοκές καταγράφηκαν περίπου στο 0,2%, αναπνευστικές στο 0,2% και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις περίπου στο 0,25%, ενώ αιμορραγία και λοίμωξη ήταν περίπου 0,02% η καθεμία [5].
Πρέπει όμως να τονιστεί ότι αυτά τα στοιχεία είναι παλαιότερα και δεν πρέπει να θεωρούνται ακριβής σύγχρονη εκτίμηση της θνητότητας της TPE [5,10].
Αντίθετα, στη νεότερη προοπτική μελέτη των Shemin et al., με 1.727 διαδοχικές συνεδρίες σε 174 ασθενείς, δεν καταγράφηκε κανένας θάνατος. Τρεις συνεδρίες, δηλαδή 0,2%, διακόπηκαν εξαιτίας επιπλοκής και δύο, δηλαδή 0,1%, χρειάστηκαν μεταφορά σε μονάδα υψηλότερου επιπέδου φροντίδας [4].
Επομένως, τα διαθέσιμα δεδομένα υποστηρίζουν ότι η άμεση θνητότητα από την ίδια τη διαδικασία είναι πολύ χαμηλή, ενώ οι σοβαρές επιπλοκές είναι επίσης σχετικά σπάνιες όταν η θεραπεία πραγματοποιείται σε οργανωμένη και έμπειρη μονάδα [2-5].
Πώς μπορεί, σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, να επέλθει θάνατος;
Οι δυνητικά θανατηφόροι μηχανισμοί περιλαμβάνουν:
Σοβαρή αναφυλακτική ή αναφυλακτοειδή αντίδραση, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται πολλαπλές μονάδες FFP ως υγρό αναπλήρωσης [3,5].
Βαριά αιμοδυναμική απορρύθμιση, με σοβαρή υπόταση και ανεπαρκή αιμάτωση ζωτικών οργάνων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με περιορισμένο καρδιαγγειακό απόθεμα [2,3].
Σοβαρή τοξικότητα από κιτρικό, με έντονη υποασβεστιαιμία και δυνητικά επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες [2,3].
Σοβαρή λοίμωξη ή σηψαιμία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κεντρικό φλεβικό καθετήρα ή σημαντική ανοσοκαταστολή [2,10].
Σοβαρή αιμορραγία, σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο, λόγω διαταραχής της πήξης ή επιπλοκής της αγγειακής προσπέλασης [2,10].
Ωστόσο, ένας θάνατος που συμβαίνει χρονικά κατά τη διάρκεια μιας σειράς TPE δεν σημαίνει αυτομάτως ότι προκλήθηκε από την TPE. Η υποκείμενη νόσος συχνά είναι σοβαρή και μπορεί από μόνη της να αποτελεί τον κύριο κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς [5,10].
Η υποκείμενη νόσος μπορεί να είναι μεγαλύτερος κίνδυνος από την πλασμαφαίρεση
Αυτό αποτελεί θεμελιώδες στοιχείο στην αξιολόγηση της ασφάλειας της TPE [1,2].
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πλασμαφαίρεση συχνά πάσχουν από σοβαρές ή δυνητικά απειλητικές για τη ζωή παθήσεις. Επομένως, ο συνολικός κίνδυνος θανάτου δεν μπορεί να εξισωθεί με τον κίνδυνο της διαδικασίας [2,5].
Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP), στην οποία η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής και μπορεί να είναι σωτήρια [1,2].
Αντίστοιχα, σε ασθενή με σύνδρομο υπεργλοιότητας λόγω Waldenström ή πολλαπλού μυελώματος, η TPE μπορεί να είναι επείγουσα θεραπεία που μειώνει γρήγορα το ιξώδες του αίματος και τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών [1,6-8].
Επομένως, η σωστή κλινική ερώτηση δεν είναι απλώς «πόσο επικίνδυνη είναι η πλασμαφαίρεση;», αλλά «ποιο είναι το αναμενόμενο όφελος της TPE σε σχέση με τον εξατομικευμένο κίνδυνο του συγκεκριμένου ασθενούς;» [1,2].
Ποιοι γιατροί είναι εκπαιδευμένοι να πραγματοποιούν και να επιβλέπουν θεραπευτική πλασμαφαίρεση;
Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση δεν είναι διαδικασία που πρέπει να πραγματοποιείται από οποιονδήποτε γιατρό απλώς επειδή διαθέτει γενική κλινική εμπειρία ή ανήκει σε μια συγκεκριμένη ειδικότητα.
Απαιτείται ειδική εκπαίδευση στη θεραπευτική αφαίρεση (apheresis medicine) και οργανωμένη ομάδα με σαφώς καθορισμένες αρμοδιότητες [1,2,11].
Οι αιματολόγοι και οι ιατροί Ιατρικής των Μεταγγίσεων/Αιμοδοσίας αποτελούν σημαντική ομάδα ειδικών που ασχολούνται με την apheresis medicine. Ωστόσο, δεν είναι αυτομάτως κάθε αιματολόγος εκπαιδευμένος στην TPE· απαιτείται τεκμηριωμένη εκπαίδευση και εμπειρία στην αφαίρεση [1,11].
Οι νεφρολόγοι επίσης συχνά διαχειρίζονται TPE, λόγω της μεγάλης ομοιότητας της τεχνικής με άλλες εξωσωματικές θεραπείες, όπως η αιμοκάθαρση [2]. Η σύγχρονη ανασκόπηση Therapeutic Plasma Exchange: Core Curriculum 2023 επισημαίνει ότι ο νεφρολόγος συχνά είναι υπεύθυνος για τη διαχείριση της TPE, αλλά πρέπει να διαθέτει γνώση της τεχνολογίας, των ενδείξεων, των υγρών αναπλήρωσης και των επιπλοκών [2].
Ανάλογα με την οργάνωση του νοσοκομείου και την υποκείμενη νόσο, μπορούν να συμμετέχουν επίσης νευρολόγοι, ιατροί εντατικής θεραπείας, παιδίατροι και άλλοι ειδικοί, υπό την προϋπόθεση ότι διαθέτουν την απαιτούμενη εκπαίδευση και το κατάλληλο νοσοκομειακό πλαίσιο για τη θεραπευτική αφαίρεση [1,11].
Επομένως, δεν υπάρχει μία και μοναδική ειδικότητα που από μόνη της να καθιστά έναν γιατρό ειδικό στην TPE. Η εκπαίδευση, η τεκμηριωμένη κλινική επάρκεια και η εμπειρία στην apheresis medicine είναι σημαντικότερες από τον τίτλο της ειδικότητας [1,11].
Η εκπαίδευση και η κλινική επάρκεια είναι σημαντικότερες από τον τίτλο της ειδικότητας
Το ουσιαστικό ερώτημα δεν είναι:
«Είναι ο γιατρός αιματολόγος ή νεφρολόγος;»
αλλά:
«Έχει ο συγκεκριμένος γιατρός τεκμηριωμένη εκπαίδευση και ενεργή κλινική εμπειρία στη θεραπευτική αφαίρεση και εργάζεται σε οργανωμένη μονάδα που μπορεί να αντιμετωπίσει άμεσα τις επιπλοκές της TPE;» [1,11].
Η ASFA έχει δώσει ιδιαίτερη έμφαση στην επάρκεια, την εκπαίδευση, τη διατήρηση των δεξιοτήτων, τη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση και τις διαδικασίες ποιότητας και ασφάλειας στην apheresis medicine [11].
Η πλασμαφαίρεση είναι ομαδική θεραπεία
Η TPE δεν είναι συνήθως διαδικασία που πραγματοποιείται από έναν γιατρό μόνο του.
Απαιτείται ομάδα θεραπευτικής αφαίρεσης, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει ιατρό με ειδική εκπαίδευση στην apheresis medicine, ειδικά εκπαιδευμένους νοσηλευτές ή άλλους επαγγελματίες υγείας, τεχνικό προσωπικό και, ανάλογα με την πάθηση, τον θεράποντα ειδικό ιατρό του ασθενούς [1,11].
Το προσωπικό πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει άμεσα υπόταση, υποασβεστιαιμία, αλλεργικές αντιδράσεις, αιμορραγία, προβλήματα αγγειακής προσπέλασης και άλλες επιπλοκές [2,3,11].
Η οργανωμένη συνεργασία μεταξύ ιατρού και ειδικά εκπαιδευμένου μη ιατρικού προσωπικού αποτελεί βασικό στοιχείο της ασφαλούς θεραπευτικής αφαίρεσης [11].
Τι πρέπει να γνωρίζει και να μπορεί να διαχειριστεί ο γιατρός;
Ο ιατρός που επιβλέπει TPE πρέπει να έχει επάρκεια όχι μόνο στη λειτουργία της τεχνολογίας αλλά και στην κλινική διαχείριση του ασθενούς [1,2,11].
Πρέπει να μπορεί να αξιολογήσει:
την ένδειξη για TPE και το επίπεδο τεκμηρίωσής της [1,2],
τον απαιτούμενο όγκο ανταλλαγής [2],
το κατάλληλο υγρό αναπλήρωσης [2,3],
τη χρήση και διαχείριση του κιτρικού [2,3],
την πρόληψη και αντιμετώπιση της υποασβεστιαιμίας [2,3],
την αντιμετώπιση της υπότασης [2,3],
τις αλλεργικές και αναφυλακτικές αντιδράσεις [3-5],
τις διαταραχές της πήξης και του ινωδογόνου [2,10],
την επιλογή και παρακολούθηση της αγγειακής προσπέλασης [2,10],
την πιθανή απομάκρυνση φαρμάκων [2],
και την αναγνώριση μιας σοβαρής επιπλοκής που απαιτεί άμεση ανάνηψη ή μεταφορά σε μονάδα αυξημένης φροντίδας [2,3,11].
Ποιος χειρίζεται το μηχάνημα;
Η πρακτική οργάνωση διαφέρει μεταξύ των νοσοκομείων. Ο γιατρός που έχει την κλινική ευθύνη δεν είναι απαραίτητα εκείνος που χειρίζεται κάθε τεχνική παράμετρο του μηχανήματος [2,11].
Συνήθως υπάρχει ειδικά εκπαιδευμένος νοσηλευτής ή άλλο εξειδικευμένο προσωπικό αφαίρεσης, ενώ ο κατάλληλα εκπαιδευμένος ιατρός έχει την ιατρική επίβλεψη και είναι διαθέσιμος για τη λήψη κλινικών αποφάσεων και την αντιμετώπιση επιπλοκών [11].
Η ασφαλής TPE επομένως βασίζεται σε ομάδα και όχι σε έναν μεμονωμένο επαγγελματία υγείας [1,11].
Ποιοι ασθενείς χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή;
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο, επειδή η υπόταση και οι μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου μπορεί να είναι λιγότερο ανεκτές [2,3].
Αυξημένη προσοχή απαιτείται επίσης σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία, επειδή μπορεί να επηρεαστεί η διαχείριση του κιτρικού και των ηλεκτρολυτών [2,3].
Ασθενείς με διαταραχές πήξης ή αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας χρειάζονται κατάλληλη εργαστηριακή παρακολούθηση, ενώ ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν χρησιμοποιείται κεντρικός φλεβικός καθετήρας [2,10].
Σε ασθενείς που χρειάζονται πολλές διαδοχικές συνεδρίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η αφαίρεση ανοσοσφαιρινών και παραγόντων πήξης, καθώς και οι επαναλαμβανόμενες μεταβολές των ηλεκτρολυτών [2,10].
Τι πρέπει να παρακολουθείται;
Η ασφαλής πραγματοποίηση της TPE προϋποθέτει παρακολούθηση πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη συνεδρία [1-3].
Ανάλογα με την πάθηση και το πρωτόκολλο μπορεί να απαιτείται έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού, του ασβεστίου και άλλων ηλεκτρολυτών, της γενικής αίματος, των παραμέτρων πήξης και του ινωδογόνου, καθώς και της λειτουργίας της αγγειακής προσπέλασης [2,3,10].
Η επιλογή του υγρού αναπλήρωσης είναι επίσης κρίσιμη. Η λευκωματίνη και το FFP δεν έχουν το ίδιο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών. Το FFP είναι απαραίτητο σε ορισμένες ενδείξεις, αλλά συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα αλλεργικών αντιδράσεων και έκθεσης σε κιτρικό [3,4].
Θεραπευτική πλασμαφαίρεση και καρκίνος: τι πρέπει να κρατήσουμε;
Η TPE μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά σε ορισμένες κακοήθειες, αλλά ο ρόλος της είναι συγκεκριμένος και δεν πρέπει να συγχέεται με την αντικαρκινική θεραπεία [1,6,7].
Στο σύνδρομο υπεργλοιότητας, ιδιαίτερα στη μακροσφαιριναιμία Waldenström και σε επιλεγμένες περιπτώσεις πολλαπλού μυελώματος, η TPE μπορεί να είναι επείγουσα και σωτήρια θεραπεία, επειδή μειώνει γρήγορα την κυκλοφορούσα μονοκλωνική πρωτεΐνη και το ιξώδες του αίματος [1,6-8].
Όμως η TPE δεν εξαλείφει τον καρκινικό κλώνο. Για τον λόγο αυτό πρέπει να συνδυάζεται με την κατάλληλη συστηματική θεραπεία της υποκείμενης κακοήθειας [6-8].
Η διάκριση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική: η πλασμαφαίρεση αντιμετωπίζει την παθολογική συνέπεια της κυκλοφορούσας πρωτεΐνης, ενώ η αντικαρκινική θεραπεία αντιμετωπίζει την πηγή παραγωγής της [6,7].
Συμπέρασμα
Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος είναι σημαντική και σε ορισμένες παθήσεις σωτήρια εξωσωματική θεραπεία. Παράλληλα όμως, είναι σύνθετη ιατρική διαδικασία που μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές [1-3].
Οι συχνότερες είναι η υπόταση, τα συμπτώματα υποασβεστιαιμίας από το κιτρικό, οι αλλεργικές αντιδράσεις —ιδιαίτερα με FFP—, οι διαταραχές ηλεκτρολυτών, οι διαταραχές της πήξης και οι επιπλοκές της αγγειακής προσπέλασης [2-5,10].
Οι σοβαρές επιπλοκές είναι πολύ λιγότερο συχνές, αλλά έχουν περιγραφεί σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις, σημαντική αιμοδυναμική απορρύθμιση, καρδιακές ή αναπνευστικές επιπλοκές, σοβαρές λοιμώξεις και επιπλοκές από κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες [2,3,5,10].
Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να επέλθει και θάνατος. Η παλαιότερη συγκεντρωτική ανάλυση 15.658 συνεδριών κατέγραψε οκτώ θανάτους, δηλαδή 0,05%, ενώ η μεταγενέστερη προοπτική μελέτη 1.727 συνεδριών δεν κατέγραψε κανέναν θάνατο [4,5]. Τα δεδομένα αυτά πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω των διαφορών στις εποχές, στους πληθυσμούς και στις θεραπευτικές πρακτικές [4,5,10].
Η TPE μπορεί επίσης να έχει σημαντικό συμπληρωματικό ρόλο σε ορισμένες κακοήθειες, κυρίως όταν υπάρχει σύνδρομο υπεργλοιότητας από μονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες, όπως στη μακροσφαιριναιμία Waldenström και σε επιλεγμένους ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα [1,6-8]. Δεν αποτελεί όμως γενική αντικαρκινική θεραπεία και δεν υποκαθιστά τη συστηματική θεραπεία της κακοήθειας [6,7].
Η ασφάλεια της TPE εξαρτάται επομένως όχι μόνο από το μηχάνημα αλλά από την ορθότητα της ένδειξης, την κατάσταση του ασθενούς, την επιλογή του υγρού αναπλήρωσης, την αγγειακή προσπέλαση, την εργαστηριακή και αιμοδυναμική παρακολούθηση και, κυρίως, την εκπαίδευση της ομάδας που πραγματοποιεί τη θεραπεία [1-3,11].
Δεν αρκεί επομένως να είναι κάποιος απλώς αιματολόγος, νεφρολόγος ή άλλος ειδικός ιατρός. Η ουσιαστική προϋπόθεση είναι να διαθέτει τεκμηριωμένη εκπαίδευση και κλινική επάρκεια στην apheresis medicine, να εργάζεται μέσα σε οργανωμένη μονάδα θεραπευτικής αφαίρεσης και να υπάρχει δυνατότητα άμεσης αντιμετώπισης σοβαρών επιπλοκών [1,11].
Για τον ασθενή, συνεπώς, το σημαντικότερο ερώτημα δεν είναι μόνο ποια ειδικότητα έχει ο γιατρός, αλλά εάν το συγκεκριμένο νοσοκομείο διαθέτει οργανωμένη μονάδα θεραπευτικής αφαίρεσης, ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό, επαρκή εμπειρία στην TPE και δυνατότητα άμεσης αντιμετώπισης σοβαρών επιπλοκών [1,11].
Βιβλιογραφία
- Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, Hofmann JC, Klingel R, Onwuemene OA, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043. PMID:37017433.
- Cervantes CE, Bloch EM, Sperati CJ. Therapeutic plasma exchange: core curriculum 2023. Am J Kidney Dis. 2023;81(4):475-492. doi:10.1053/j.ajkd.2022.10.017. PMID:36775691.
- Kaplan AA. Complications of apheresis. Semin Dial. 2012;25(2):152-158. doi:10.1111/j.1525-139X.2011.01026.x.
- Shemin D, Briggs D, Greenan M. Complications of therapeutic plasma exchange: a prospective study of 1,727 procedures. J Clin Apher. 2007;22(5):270-276. doi:10.1002/jca.20143. PMID:17722046.
- Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis. 1994;23(6):817-827. doi:10.1016/S0272-6386(12)80135-1. PMID:8203364.
- Dima D, Khouri J. The role of therapeutic plasma exchange in plasma cell disorders. Ann Hematol. 2024;103:3941-3946. doi:10.1007/s00277-024-05712-0.
- Therapeutic plasma exchange for hyperviscosity syndrome in IgA multiple myeloma. Lab Med. 2025;56(1):85-89.
- Kastritis E, Leblond V, Dimopoulos MA, Kimby E, Staber P, Kersten MJ, et al. Waldenström's macroglobulinaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018;29 Suppl 4. doi:10.1093/annonc/mdy146.
- Therapeutic plasma exchange: for cancer patients. Front Immunol. 2022;12:817047. doi:10.3389/fimmu.2021.817047.
- Altobelli C, Anastasio P, Cerrone A, Signoriello E, Lus G, Pluvio C, et al. Therapeutic plasmapheresis: a revision of literature. Kidney Blood Press Res. 2023;48(1):66-78. doi:10.1159/000528556.
- Andrzejewski C Jr, Linz W, Hofmann J, O'Doherty U, Robinson RS, Arepally GM, et al. American Society for Apheresis white paper: considerations for medical staff apheresis medicine physician credentialing and privileging. J Clin Apher. 2012;27(6):330-335. doi:10.1002/jca.21250. PMID:23124963.
Σημείωση: Το παρόν επιστημονικό άρθρο γράφτηκε για λόγους ενημέρωσης των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελεί μέσο διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελεί ιατρική συμβουλή για ασθενείς, από τον συγγραφέα ή τους συγγραφείς του άρθρου.
Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση.
Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά μπορεί να χορηγούνται συμπληρωματικά, χωρίς να παραιτούνται οι ασθενείς από τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, που γίνονται, όταν χρειάζονται, υπό ιατρική καθοδήγηση, παρακολούθηση και ευθύνη. Οι παρατιθέμενες διαφημίσεις εξυπηρετούν της δαπάνες συντήρησης της παρούσας ιστοσελίδας
Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το Νόμο 2121/1993 και 4481/2017 για την πνευματική ιδιοκτησία. Η ολική ή μερική αντιγραφή του παρόντος επιστημονικού άρθρου χωρίς τη γραπτή έγκριση του Δρ Δημητρίου Ν. Γκέλη θεωρείται κλοπή πνευματικής ιδιοκτησίας και διώκεται βάσει της νομοθεσίας.
|
|
