Κολονοσκόπηση μετά τα 75 έτη: Εξατομίκευση της απόφασης βάσει οφέλους, κινδύνου και προσδόκιμου επιβίωσης©

Υπό των Δρ. Δημητρίου Ν. Γκέλη - MD, ORL, DDS, PhD, Medical Life Coach, Αικατερίνη Γκέλη - MD, Radiologist

Η αξία της κολονοσκόπησης μετά τα 75 έτη υπό το πρίσμα των σύγχρονων δεδομένων
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου (CRC) αποτελεί μία από τις συχνότερες νεοπλασματικές νόσους στις ανεπτυγμένες χώρες, με τη διάμεση ηλικία διάγνωσης να ανέρχεται στα 66 έτη [1].

Σημαντικό ποσοστό, που υπερβαίνει το 60% των περιπτώσεων, αφορά άτομα ηλικίας 70 ετών και άνω [1]. Οι αποφάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) στους ηλικιωμένους απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή, καθώς θα πρέπει να εξισορροπηθούν τα πιθανά οφέλη του ελέγχου με τους κινδύνους, και να ληφθεί υπόψη η περιορισμένη συχνά απομένουσα διάρκεια ζωής.

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Κόρινθος

Αικατερίνη Γκέλη Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια, Άσσος, Κόρινθος

Οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν δομημένο προσυμπτωματικό έλεγχο για τον CRC από την ηλικία των 45 έως 75 ετών [1,2]. Για την ηλικιακή ομάδα άνω των 75 ετών, ο τακτικός μαζικός προσυμπτωματικός έλεγχος (screening) με κολονοσκόπηση τίθεται υπό αμφισβήτηση. Τα τελευταία χρόνια, πληθώρα μελετών έχει αναδείξει τα οφέλη και τους κινδύνους της κολονοσκόπησης στην τρίτη ηλικία, ενώ έχει καταστεί σαφές ότι η χρήση της ως ρουτίνας ενδεχομένως να μην είναι πάντα επωφελής [3,4,5,6].

Η επιδημιολογία του καρκίνου παχέος εντέρου στην τρίτη ηλικία
Η επίπτωση του CRC αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία. Επίπτωση (incidence) είναι ένας βασικός επιδημιολογικός όρος και σημαίνει τον αριθμό των νέων κρουσμάτων μιας νόσου που εμφανίζονται σε έναν συγκεκριμένο πληθυσμό μέσα σε μια ορισμένη χρονική περίοδο (π.χ. ένα έτος). Ενώ η συχνότητα στα άτομα ηλικίας 65-74 ετών είναι περίπου 0,1%, ανέρχεται σε 0,7% στα άτομα 75-80 ετών, σε 1,2% στα άτομα 80-84 ετών, και φτάνει έως 2,3% σε άτομα 85-90 ετών [7]. Αντίστοιχα, τα ποσοστά προχωρημένων αδενωμάτων (μέγεθος >10mm, υψηλού βαθμού δυσπλασία ή λαχνωτές μορφές) κυμαίνονται από 7,9% στην ομάδα 75-79 ετών έως και 9,8% στην ομάδα 85-89 ετών [7]. Ο επιπολασμός του διηθητικού καρκίνου του παχέος εντέρου είναι τρεις φορές υψηλότερος σε ασθενείς άνω των 70 ετών σε σύγκριση με νεότερους πληθυσμούς [7]. Επιπολασμό (prevalence) είναι όλα τα υπάρχοντα κρούσματα (παλιά και νέα) σε μια δεδομένη χρονική στιγμή.

Παρά τα υψηλά αυτά ποσοστά, ο χρόνος που απαιτείται για την εξέλιξη από το αδένωμα στον καρκίνο είναι σχετικά μεγάλος—εκτιμάται ότι χρειάζονται 8 έως 20 έτη [1,4]. Για την πλειονότητα των ασθενών ηλικίας άνω των 80 ετών, το χρονικό αυτό διάστημα υπερβαίνει το προσδόκιμο επιβίωσης, με αποτέλεσμα τα δυνητικά οφέλη της πρόληψης να είναι σε μεγάλο βαθμό ανύπαρκτα [1,4].

Κατευθυντήριες οδηγίες για τον προσυμπτωματικό έλεγχο σε ηλικίες >75 ετών
Διεθνείς οργανισμοί (USPSTF, ACG, US Multi-Society Task Force) προτείνουν για τον μέσο πληθυσμιακό κίνδυνο συστηματικό προσυμπτωματικό έλεγχο (screening) από την ηλικία των 45 έως 75 ετών [1,2,4]. Για τις ηλικίες 76-85 ετών συστήνεται εξατομικευμένη λήψη απόφασης, που λαμβάνει υπόψη το ιστορικό screening, τις συννοσηρότητες και τις προτιμήσεις του ασθενούς [1,2,3,4]. Για ασθενείς ηλικίας ≥85 ετών, οι περισσότερες οδηγίες τάσσονται κατά του screening, καθώς οι κίνδυνοι υπερτερούν έναντι των ωφελειών [1,8,9].

Σημαντικό είναι να τονιστεί ότι οι συστάσεις αυτές βασίζονται σε δεδομένα παρατήρησης και μοντέλα προσομοίωσης, τα οποία συχνά δεν λαμβάνουν επαρκώς υπόψη τις βιολογικές ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων, ούτε τις σύγχρονες χειρουργικές και μη χειρουργικές θεραπείες [7]. Παράλληλα, τα νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι ακόμη και σε υγιείς ηλικιωμένους ο screening μπορεί να είναι οικονομικά αποδοτικός έως την ηλικία των 86 ετών, γεγονός που υποδεικνύει την ανάγκη για εξατομίκευση αντί για οριζόντιες οδηγίες [3,5,10].

Η επιβάρυνση από τις μη νεοπλασματικές νόσους στην τρίτη ηλικία
Οι ηλικιωμένοι εμφανίζουν συχνά πολλαπλές συννοσηρότητες (υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, καρδιαγγειακά νοσήματα), που μειώνουν την πιθανότητα να ζήσουν αρκετά ώστε να ωφεληθούν από την αφαίρεση ενός προκαρκινικού πολύποδα [1,11]. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο κίνδυνος θανάτου από καρδιαγγειακά ή άλλα αίτια είναι πολύ μεγαλύτερος από τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο παχέος εντέρου.
Ακόμη και σε άτομα με προηγούμενο αδένωμα, η δεκαετής σωρευτική επίπτωση θανάτου από μη-CRC αιτία ανέρχεται στο 46,9-48,4%, ενώ η αντίστοιχη από CRC είναι μόλις 0,5% [4,6,12,13]. Η πιθανότητα να πεθάνει ένας ηλικιωμένος ασθενής από κάποια άλλη νόσο, πριν ο καρκίνος του παχέος εντέρου προλάβει να εκδηλωθεί ή να του προκαλέσει βλάβη, είναι δεκάδες φορές μεγαλύτερη. Αυτό σημαίνει ότι ακόμη και εάν ανιχνευθεί και αφαιρεθεί ένας πολύποδας, το όφελος για τον ασθενή είναι συχνά μηδενικό, καθώς δεν καταφέρνει να επιβιώσει αρκετά.

Ο ανταγωνιστικός κίνδυνος θνησιμότητας και η μελέτη των May et al
Η πλέον πρόσφατη και τεκμηριωμένη ένδειξη προέρχεται από μια μεγάλη αναδρομική μελέτη σε 91.952 βετεράνους ηλικίας 75 ετών και άνω, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε κολονοσκόπηση πριν από την ηλικία των 75 ετών [12,13,14]. Στους ασθενείς με προηγούμενο αδένωμα (27,8% του συνόλου), η σωρευτική επίπτωση CRC σε 10 χρόνια ήταν 1,1% και η θνησιμότητα από CRC 0,5%• ενώ σε όσους δεν είχαν αδένωμα, τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 0,7% και 0,4% [13]. Αντιθέτως, η δεκαετής θνησιμότητα από μη-CRC αίτια κυμάνθηκε μεταξύ 46,9% και 48,4% [12,13].

Η μελέτη κατέδειξε επίσης ότι η πιθανότητα θανάτου από μη-CRC αιτίες ήταν σημαντικά υψηλότερη ακόμα και σε μη αδύναμους (non-frail) ηλικιωμένους, στους οποίους έφθασε το 34,2% σε 10 χρόνια• ενώ σε ασθενείς με σοβαρή ευθραυστότητα (frailty) το ποσοστό αυτό εκτοξεύθηκε στο 82% [13,14]. Συμπερασματικά, «ενήλικες ηλικίας 75 ετών και άνω με αδένωμα σε προηγούμενη κολονοσκόπηση είχαν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης CRC και θανάτου από CRC σε σύγκριση με εκείνους χωρίς αδένωμα, αλλά οι σωρευτικοί κίνδυνοι ήταν χαμηλοί και υπερκαλύπτονταν κατά πολύ από τον ανταγωνιστικό κίνδυνο θανάτου από μη-CRC αίτια» [13].

Κίνδυνοι και επιπλοκές της κολονοσκόπησης σε ηλικιωμένους
Η κολονοσκόπηση σχετίζεται με σημαντικό ποσοστό επιπλοκών, το οποίο αυξάνεται με την ηλικία. Σύμφωνα με μετα-αναλύσεις, το συνολικό ποσοστό επιπλοκών στην ηλικιακή ομάδα 75 ετών και άνω ανέρχεται σε 6,8%, με τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας να είναι 8,7 ανά 1.000 περιστατικά που υποβάλλονται σε πολυπεκτομή, και τον κίνδυνο διάτρησης 0,6 ανά 1.000 [5,10].
Σε μία μεγάλη προοπτική μελέτη, ο επιπλέον κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών εντός 30 ημερών στην ομάδα που υποβλήθηκε σε κολονοσκόπηση ήταν 10,3 ανά 1.000 άτομα για την ηλικιακή ομάδα 75-79 ετών (έναντι 5,6 ανά 1.000 για την ομάδα 70-74 ετών) [1,4]. Ιδιαίτερη σημασία έχει ότι η προετοιμασία του εντέρου, η αλλοίωση των αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, καθώς και η καταστολή, ενέχουν μεγαλύτερους κινδύνους στους ηλικιωμένους [1,15].
Επιπλέον, νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι οι ηλικιωμένοι εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο επίσκεψης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και νοσηλείας μετά από κολονοσκόπηση [16]. Οι επιπλοκές αυτές αποκτούν ιδιαίτερη βαρύτητα σε ασθενείς με μέτριο ή σοβαρό frailty, όπου το ισοζύγιο οφέλους-κινδύνου μπορεί να είναι αρνητικό [16].

Η σημασία της εξατομίκευσης
Αντί μιας τυποποιημένης προσέγγισης, οι σύγχρονες οδηγίες προτείνουν σταδιακή και εξατομικευμένη λήψη αποφάσεων για τον screening σε ηλικίες >75 ετών. Τα κριτήρια που λαμβάνονται υπόψη περιλαμβάνουν:
1. Ιστορικό screening: Ασθενείς χωρίς προηγούμενο screening έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να φέρουν προχωρημένες βλάβες• αντιθέτως, όσοι έχουν ήδη αρνητική κολονοσκόπηση τα τελευταία 10 χρόνια ή αρνητικά δοκιμασία κοπράνων τα τελευταία 5 χρόνια, διατρέχουν πολύ μικρότερο κίνδυνο [1,4].
2.Ηλικία και προσδόκιμο επιβίωσης: Η ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη, αλλά συνδυαζόμενη με τις συννοσηρότητες, δίνει μία ακριβή εκτίμηση του πόσο πιθανό είναι ο ασθενής να ωφεληθεί σε ορίζοντα 5-10 ετών [1,2].
3. Δείκτες ευθραυστότητας (frailty indices): Οι δείκτες ευθραυστότητας είναι εργαλεία που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη για να ποσοτικοποιήσουν τον βαθμό της ευθραυστότητας (frailty) ενός ηλικιωμένου ατόμου. Ευθραυστότητα ονομάζεται η κατάσταση αυξημένης ευαισθησίας σε στρεσογόνους παράγοντες (λ.χ. λοίμωξη, χειρουργείο, τραύμα), η οποία προκύπτει από τη συσσώρευση ελλειμμάτων σε πολλαπλά φυσιολογικά συστήματα (νευρικό, ανοσοποιητικό, μυοσκελετικό, καρδιαγγειακό, ενδοκρινικό).
Πρακτικά, οι δείκτες ευθραυστότητας αποτυπώνουν με έναν αριθμό (συνήθως μεταξύ 0 και 1) το «φορτίο» των προβλημάτων υγείας ενός ηλικιωμένου. Όσο υψηλότερη η τιμή, τόσο μεγαλύτερη η ευθραυστότητα και τόσο χειρότερη η πρόγνωση (π.χ. αυξημένος κίνδυνος πτώσεων, νοσηλείας, θανάτου).Ο βαθμός ευθραυστότητας αποτελεί ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα για δυσμενή έκβαση από την ίδια την ηλικία [13,14,16]. Σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ευθραυστότητα, ο screening δεν συστήνεται [16].
4. Προτιμήσεις ασθενούς: Οι ηλικιωμένοι μπορεί να επιλέγουν να μην υποβληθούν σε μια επεμβατική διαδικασία, ειδικά εάν τα οφέλη αμφισβητούνται [1,2,4].

Εναλλακτικές προσεγγίσεις και μη επεμβατικός έλεγχος
Για ηλικιωμένους για τους οποίους η κολονοσκόπηση ενέχει υπέρμετρο κίνδυνο, υπάρχουν μη επεμβατικές εναλλακτικές. Η ετήσια δοκιμασία ανοσοχημικού ελέγχου κοπράνων (FIT) έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στον εντοπισμό του CRC, με σημαντικά λιγότερες επιπλοκές [2,5,10,17]. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν μάλιστα ότι η χρήση FIT ως εναλλακτική στρατηγική μπορεί να μειώσει τον αριθμό των περιττών κολονοσκοπήσεων [17,18,19].

Σε δείγμα ηλικιωμένων με ιστορικό χαμηλού κινδύνου αδενωμάτων, οι FIT παρουσίασε ανάλογη αποτελεσματικότητα με την κολονοσκόπηση, όσον αφορά την ανίχνευση προχωρημένων νεοπλασιών [18]. Μία τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή βρίσκεται σε εξέλιξη για τη σύγκριση της ετήσιας FIT με την κολονοσκόπηση στην επιτήρηση μετά από αφαίρεση πολύποδων σε ηλικίες 65-82 ετών [20]. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να αποτελέσει τη μέση οδό μεταξύ πλήρους διακοπής του screening και της υπερβολικής επεμβατικής παρέμβασης.

Συζήτηση
Παρά την ανησυχητική αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου στην τρίτη ηλικία, η χρήση της κολονοσκόπησης ως ρουτίνας σε ασθενείς ηλικίας >75 ετών φαίνεται να μην συνοδεύεται από αναλογικό όφελος. Ο λόγος είναι διττός: Αφενός ο ανταγωνιστικός κίνδυνος θνησιμότητας από άλλα αίτια υπερκαλύπτει τον κίνδυνο του καρκίνου του παχέος εντέρου, και αφετέρου οι κίνδυνοι της ίδιας της επέμβασης είναι αυξημένοι.
Η μελέτη των May et al κατέδειξε με σαφήνεια ότι η δεκαετής θνησιμότητα από μη-CRC αιτίες ξεπερνά το 45% ανεξαρτήτως παρουσίας αδενώματος, ενώ η θνησιμότητα από CRC παραμένει κάτω από 0,5% [13]. Αυτό σημαίνει ότι ακόμη και εάν η κολονοσκόπηση μπορούσε να αποτρέψει κάθε θάνατο από CRC, στην πράξη η απόλυτη μείωση της θνησιμότητας σε αυτόν τον πληθυσμό είναι μικρότερη από 0,5% [4,6,12,13,14].
Η πρακτική συνέπεια είναι σημαντική. Χιλιάδες ηλικιωμένοι υποβάλλονται κάθε χρόνο σε περιττές κολονοσκοπήσεις, με σημαντικό κόστος για το σύστημα υγείας, αλλά κυρίως με κίνδυνο για την υγεία τους [21]. Στις ΗΠΑ, υπολογίζεται ότι μόνο στο Υπουργείο Υποθέσεων Βετεράνων των Ηνωμένων Πολιτειών αναφέρεται ότι περίπου 17.400 βετεράνοι ηλικίας άνω των 75 ετών υποβάλλονται ετησίως σε κολονοσκόπηση παρακολούθησης [21]. Μια μείωση αυτών των επεμβάσεων, με βάση τις πλέον σύγχρονες ενδείξεις, θα μπορούσε να αποδεσμεύσει σημαντικούς πόρους και να μειώσει την ιατρογενή νοσηρότητα.

Μελλοντικές κατευθύνσεις
Παρά την ύπαρξη ισχυρών παρατηρητικών δεδομένων, υπάρχει ανάγκη για περισσότερες προοπτικές και τυχαιοποιημένες μελέτες για την ασφαλή χάραξη πολιτικών προσυμπτωματικού ελέγχου στους υπερήλικες. Τρεις τομείς αναδεικνύονται ως προτεραιότητες:
9. Ανάπτυξη εργαλείων πρόβλεψης ατομικού κινδύνου θανάτου από καρκίνο του παχέος εντέρου έναντι άλλων αιτιών [3,8,9].
Διερεύνηση του ρόλου δεικτών ευθραυστότητας (frailty indices) στη λήψη κλινικών αποφάσεων [13,14,16].
Σύγκριση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των μη επεμβατικών μεθόδων έναντι της κολονοσκόπησης σε ηλικίες >75 ετών, σε μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές [18,20].

Συμπεράσματα
Η κολονοσκόπηση σε ενήλικες άνω των 75 ετών συχνά δεν παρέχει κλινικό όφελος, λόγω του υψηλού μη νεοπλασματικού κινδύνου θνησιμότητας που υπερκαλύπτει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου. Σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, η οποία αντιπροσωπεύει σχεδόν τη μισή θνησιμότητα από καρκίνο του παχέος εντέρου, η τυποποιημένη χρήση της κολονοσκόπησης θα πρέπει να εγκαταλειφθεί υπέρ μιας εξατομικευμένης στρατηγικής.
Η λήψη απόφασης πρέπει να λαμβάνει υπόψη το προηγούμενο ιστορικό προσυμπτωματικού ελέγχου, το προσδόκιμο επιβίωσης, το βαθμό ευθραυστότητας και τις προσωπικές προτιμήσεις του ασθενούς. Για όσους κρίνεται σκόπιμη η συνέχιση του ελέγχου, οι μη επεμβατικές δοκιμασίες κοπράνων (FIT) αποτελούν μια ασφαλέστερη εναλλακτική μέθοδο που μπορεί να μειώσει την ιατρογενή νοσηρότητα. Οι μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να επικεντρωθούν στη βελτιστοποίηση της εξατομίκευσης, ώστε να αποφεύγονται περιττές και ενδεχομένως επικίνδυνες επεμβάσεις, χωρίς ωστόσο να παραβλέπονται ασθενείς που θα μπορούσαν πράγματι να ωφεληθούν.

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση
1. Calderwood AH, Shaukat A. Colorectal Cancer Screening and Surveillance and Other Colon Conditions in the Older Adult. Am J Gastroenterol. 2025;120(10S):S8-S16.
2. MSD Manuals Professional Edition. Colorectal Cancer Screening. Revised May 2025.
3. Udaikumar J, et al. Current Perspectives on Colorectal Cancer Screening and Surveillance in the Geriatric Population. Curr Gastroenterol Rep. 2025. PMID: 40455318.
4. USPSTF and ACG Guidelines. Summarized in Praxismed. 2025.
5. Clinlab Navigator. Colorectal Cancer Screening Recommendations. 2026.
6. Physicians Weekly. Rethinking Colonoscopy for Older Adults: Low Yield, High Competing Non-CRC Risks. 2026.
7. Khan I, Belkovsky M, Gorgun E. The Old: Is There Any Role for Screening Colonoscopy after the Age of 75? The Surgeon's Perspective. Clin Colon Rectal Surg. 2024;38(3):212-218.
8. Anyane-Yeboa A, et al. The revised colorectal cancer screening guideline and screening burden at community health centers. Sci Rep. 2025;15(1):336.
9. VA HSR&D. Surveillance Colonoscopy in Older Adults: The SurvOlderAdults Study. IIR 22-007.
10. SpringerMedizin. Current Perspectives on Colorectal Cancer Screening and Surveillance in the Geriatric Population. 2025.
11. Medscape. Adverse Events Post-Colonoscopy Rise With Age but Are Rare. 2025.
12. May FP, et al. Colorectal Cancer and Mortality Risk Among Older Adults With vs Without Adenoma on Prior Colonoscopy. JAMA. 2026.
13. May FP, et al. JAMA abstract. 2026.
14. MedPageToday. Should Patients Over 75 Undergo Surveillance Colonoscopies? 2026.
15. Risks, indications and technical aspects of colonoscopy in elderly or frail patients. Position paper. Sciencedirect. 2024.
16. Grossberg et al. Patients over age 75 are at increased risk of emergency department visit and hospitalization following colonoscopy. Dig Dis Sci. 2020;65:1964.
17. Amsterdam UMC. Stool test may often replace colonoscopy for surveillance after polyp removal. 2024.
18. COOP Trial. Colonoscopy vs Stool Testing for Older Adults With Colon Polyps. ClinicalTrials.gov NCT05612347.
19. MedPath. New data details real-world value of offering multiple screening options.
20. Long-term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: 21-year follow-up of the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial. Lancet. 2024.
21. De-implementation of outdated colonoscopy surveillance intervals. Randomized trial. 2024.

Σημείωση: Το παρόν επιστημονικό άρθρο γράφτηκε για λόγους ενημέρωσης των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελεί  μέσο διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελεί ιατρική συμβουλή για ασθενείς, από τον συγγραφέα ή τους συγγραφείς του άρθρου.

Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση.

Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά μπορεί να χορηγούνται συμπληρωματικά, χωρίς να παραιτούνται οι ασθενείς από  τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, που γίνονται, όταν χρειάζονται, υπό ιατρική καθοδήγηση,  παρακολούθηση και ευθύνη. Οι παρατιθέμενες διαφημίσεις εξυπηρετούν της δαπάνες συντήρησης της παρούσας ιστοσελίδας  

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το Νόμο 2121/1993 και 4481/2017 για την πνευματική ιδιοκτησία. Η ολική ή μερική αντιγραφή του παρόντος επιστημονικού άρθρου χωρίς τη γραπτή έγκριση του Δρ Δημητρίου Ν. Γκέλη θεωρείται κλοπή πνευματικής ιδιοκτησίας και διώκεται βάσει της νομοθεσίας.