Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει την ακτινική κεράτωση ή υπερκεράτωση ως ένα κοινό ενδοεπιδερματικό νεόπλασμα του δέρματος που έχει υποστεί βλάβη από την επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας και χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία ατυπίας κερατινοκυττάρων [1]. Κατά την ψηλάφηση της ακτινικής κεράτωσης, η επιδερμίδα έχει μια τραχύτητα, δεν υπάρχει λεία επιδερμίδα, αλλά κρούστες κερατινοκυττάρων.
Συνήθως οι ακτινικές κερατώσεις ή υπερκερατώσεις αναπτύσσονται στις επιφάνειες του δέρματος, που συχνά και αναγκαστικά εκτίθενται στην ηλιακή ακτινοβολία, όπως το πρόσωπο, τα χείλη, το φαλακρό κρανίο, τα πτερύγια των αυτιών η μύτη, οι ραχιαίες επιφάνειες των χεριών. Όμως αυτό δεν αποκλείει την εμφάνισή τους και σε άλλες περιοχές του δέρματος, που έχουν εκτεθεί στο παρελθόν ή συνεχίζουν να εκτίθενται στην ηλιακή ακτινοβολία. Η ακτινική κεράτωση μπορεί να εμφανιστεί μονήρης, αλλά συνήθως εμφανίζονται πολλαπλές ακτινικές κερατώσεις.
Οι ακτινικές κερατώσεις συνήθως αναπτύσσονται βραδέως και το μέγεθός τους κυμαίνεται από λίγα mm έως 8 mm. Αρκετές φορές οι ακτινικές κερατώσεις υποχωρούν μόνες τους, αλλά επανεμφανίζονται, μετά από παρέλευση χρόνου.
Οι περισσότερες ακτινικές κερατώσεις έχουν μια ροζ ή ερυθρή εμφάνιση, ενώ άλλες είναι λευκές ή ανοιχτού ή σκούρου καφέ χρώματος ή ένα συνδυασμό αυτών ή χρώμα τους ελάχιστα διαφέρει από το κανονικό χρώμα του δέρματος. Είναι δυνατόν οι ασθενείς να παραπονούνται για κνησμό της περιοχής που πάσχει ή αίσθημα τοπικού ερεθισμού. Οι ακτινικές κερατώσεις μπορεί να φλεγμανθούν και να περιβληθούν από μια ερυθρή άλω που φλεγμαίνει. Σπανίως, οι ακτινικές κερατώσεις είναι δυνατόν να αιμορραγούν.
Ο πρόδρομος των περισσότερων δερματικών διηθητικών καρκίνων πλακώδους επιθηλίου (iSCCs) είναι μια ενδοεπιθηλιακή βλάβη που προκαλείται από την υπεριώδη ακτινοβολία, που είναι γνωστή ως καρκίνοποίηση πεδίου, η οποία μπορεί τελικά να μετατραπεί σε ακτινική κεράτωση (AK). Η ακτινικές κερατώσεις θεωρούνται προκαρκινωματώδεις κατασατάσεις, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι όλες οι περιπτώσεις θα καταλήξουν σε κάποιο καρκίνωμα του δέρματος.
Το καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου του δέρματος [squamous cell carcinoma] είναι ένα καρκίνωμα που αναπτύσσεται στο πλακώδες επιθήλιο του δέρματος [squamous epithelium] που συνίσταται από κυβοειδή κύτταρα και χαρακτηρίζεται από κερατινοποίηση. Το καρκίνωμα αυτό αρχικά είναι τοπικό και επιφανειακό, αλλά μπορεί αργότερα να διηθήσει όλες τις στιβάδες του δέρματος και να κάνει μεταστάσεις. Το καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου του δέρματος συνήθως ξεκινάει από προϋπάρχουσες ακτινικές υπερκερατώσεις. Γιαυτό οι καρκινικές κερατώσεις ή υπερκερατώσεις θεωρούνται προκαρκινικές κατασατάσεις.
Αν και η ακτινική κεράτωση είναι ο συνηθέστερος πρόδρομος του διηθητικού καρκίνου πλακώδους επιθηλίου [iSCC], πολλές ακτινικές κερατώσεις, είτε θα παραμείνουν στο ίδιο αρχικό τους στάδιο, είτε θα υποχωρήσουν, ενώ μόνο λίγες περιπτώσεις θα προχωρήσουν σε iSCC.
Παρόλα αυτά, επειδή δεν μπορεί να προβλεφθεί η εξέλιξη της κάθε περίπτωσης ακτινικής κεράτωσης, έχει προταθεί ότι όλες οι περιπτώσεις ακτινικής κεράτωσης, ανεξαρτήτως βαθμού εξέλιξης, θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα με τις υπάρχουσες θεραπείες και ιατρικές τεχνικές.
Οι σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές του δέρματος, όπως η δερματοσκόπηση, το μικροσκόπιο συνεστιακής μικροσκόπησης [reflectance confocal microscopy (RCM)] και η τομογραφία οπτικής συνοχής υψηλής ανάλυσης [high-definition optical coherence tomography (HD-OCT)], παρέχουν τη δυνατότητα παρακολούθησης της εξέλιξης της ακτινικής κεράτωσης.
Η δερματοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διαφορική διάγνωση της ακτινικής κεράτωσης από το ενδοεπιδερμικό καρκίνωμα [intraepidermal carcinoma (IEC)] και το καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου (SCC), εν τη γενέσει του (in situ), δηλαδή στα αρχικά του στάδια.
Το HD-OCT και RCM μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανίχνευση κυτταρικών και ιστολογικών αλλαγών, που είναι χαρακτηριστικές των υποκλινικών βλαβών, κάνοντας ορατές τις αόρατες βλάβες του δέρματος.
Καθώς δεν μπορεί να αποκλειστεί άμεσα η ανάπτυξη της διηθητικής ακτινικής κεράτωσης από το καρκινικό πεδίο, η εφαρμογή της ιδανικής θεραπείας θα πρέπει να είναι ικανή να θεραπεύσει ριζικά τις ακτινοκερατωτικές βλάβες και να αναστρέψει το υποκείμενο πεδίο της καρκινοποίησης [2].
Ωστόσο, επειδή δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός ορισμός της ακτινικής κεράτωσης είναι δύσκολο να ταυτοποιηθεί αξιόπιστα αυτή η δερματική βλάβη.
Οι ακτινικές κερατώσεις είναι βλάβες επιδερμικής κερατινοκυτταρικής δυσπλασίας που προέρχονται από χρόνια έκθεση στον ήλιο και έχουν την ικανότητα να εξελίσσονται σε διηθητικό καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου (iSCC). Όμως οι κλινικοί διαφωνούν για το αν οι ακτινικές κερατώσεις είναι προ-κακοήθεις βλάβες, επιφανειακό καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου (SCC) ή επιφαινόμενα των χρνίων καταστροφών του δέρματος από την επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας.
Οι ετήσιες συχνότητες εξέλιξης της ακτινικής κεράτωσης σε καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου κυμαίνεται στα 0-6%, στα ηλικιωμένα άτομα με πολλαπλά προγενέστερα κερατινοκυτταρικά καρκινώματα.
Ένα σημαντικό ποσοστό ακτινικών κερατώσεων υποχωρούν από μόνες τους. Οι ρυθμοί αυτόματης υποτροπής τους αναφέρεται ότι είναι > 50%.
Μέχρι και το 60% των κατοίκων της υποτροπικής περιοχής Queensland της Αυστραλίας, άνω των 40 ετών, έχουν ακτινικές κερατώσεις.
Θεραπεία της ακτινικής κεράτωσης
Η ακτινική κεράτωση μπορεί να θεραπευτεί και να αποκατασταθεί η αισθητική του πάσχος δέρματος και να ανακουφιστούν τα συμπτώματα. Όμως η κερατινοκυτταρική δυσπλασία που προκαλεί κακοήθεια και μερικές φορές εμφανίζεται ως ακτινική κεράτωση μπορεί να είναι αυτό που πραγματικά απειλεί την υγεία του ασθενούς.
Έτσι, οι θεραπείες θα πρέπει να στοχεύουν στη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της ακτινικής κεράτωσης ή στη διευκόλυνση της διάγνωσης του κερατινοκυτταρικού καρκινώματος.
Η βελτίωση της συμφωνίας μεταξύ των κλινικών για τον ορισμό του ακτινικής κεράτωσης μπορεί να βελτιώσει τη διαχείριση της [3].
Δεδομένου ότι ορισμένες περιπτώσεις ακτινικής κεράτωσης εξελίσσονται σε καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου, αυτές οι βλάβες θεωρούνται προκαρκινικές από τη φύση τους και μπορεί να εκδηλωθούν κυρίως σε ηλικιωμένους άνδρες και σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα που εκτίθενται χρονίως σε υπεριώδη ακτινοβολία (UV).
Υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί για το σχηματισμό των ακτινικών κερατώσεων, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται το οξειδωτικό στρες, η ανοσοκαταστολή, η φλεγμονή, ο τροποποιημένος κυτταρικός πολλαπλασιασμός, η δυσλειτουργία της κυτταρικής ανάπτυξης, η εξασθένηση της απόπτωσης, η μεταλλαξογένεση και ο ιός του ανθρώπινου θηλώματος (HPV). Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν ακτινικές κερατώσεις 250 φορές περισσότερο από το γενικό πληθυσμό [4].
Μέσα από την κατανόηση αυτών των μηχανισμών, έχουν προκύψει αρκετές θεραπείες. Μεταξύ των επιλογών θεραπείας της ακτινικής κεράτωσης, οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες περιλαμβάνουν την τοπική εφαρμογή 5-φθοροουρακίλης (5-FU), κρυοθεραπεία, δικλοφενάκη, φωτοδυναμική θεραπεία (ΡϋΤ), ιμικουιμόδη (IQ), ρετινοειδή και τη μεβουτατική ινγκενόλη (ingenol mebutate). Υπάρχουν επίσης σύγχρονες θεραπευτικές δυνατότητες με τη χρησιμοποίηση νεωτέρων θεραπευτικών παραγόντων όπως η ρεσικουιμόδη (resiquimod), βετουλινικό οξύ,(betulinic acid), πιροξικάμη (piroxicam), και δοβεσιλάτη (dobesilate) [5].
Ο συνδυασμός θεραπειών έχει παρουσιάσει σχετικά kal;a αποτελέσματα με σκοπό τη μείωση της διάρκειας της θεραπείας και των παρενεργειών. Όλες οι περιπτώσεις ακτινικής κεράτωσης πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά, λόγω της τάσης τους να μετασχηματίζονται σε κακοήθεια και να περιπλέκουν περαιτέρω τη θεραπεία. Εκτός από την ιατρική ή τη χειρουργική φροντίδα, η εκπαίδευση σχετικά με την πρόληψη της παρατεταμένης και πολύχρονης έκθεσης στον ήλιο παραμένει η καλύτερη και οικονομικά αποδοτικότερη μέθοδος για την πρόληψη των ακτινικών κερατώσεων [5].
Μια ακτινική κεράτωση που παραμένει χωρίς θεραπεία μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο του πλακώδους επιθηλίου του δέρματος, με κίνδυνο πρόκλησης μετάστασης.
Θεραπεία της ακτινικής κεράτωσης με τοπική εφαρμογή γλυκοσιδών σολασοδίνης [κρέμα Curaderm BEC5]
Οι τρέχουσες θεραπείες της ακτινικής κεράτωσης έχουν πολλά μειονεκτήματα ή μπορεί να συνοδεύονται και από παρενέργειες ή επιπλοκές. Από τη δεκαετία του 1990 εφαρμόζεται με επιτυχία η τοπική θεραπεία της ακτινικής κεράτωσης με την κρέμα CuradermBEC5.
Το 2013 ο Bill E. Cham δημοσίευσε τα αποτελέσματα που αφορούσαν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της τοπικής θεραπείας της ακτινικής κεράτωσης με κρέμα, Curaderm BEC5 , που περιέχει γλυκοσίδες σολασοδίνης (0,005%).
Η τοπική θεραπεία εφαρμόστηκε σε ασθενείς με ακτινική κεράτωση στο πρόσωπο, στον κορμό ή στα άκρα τους, που είχαν επιλεχθεί τυχαία.
Χρησιμοποιήθηκε η κρέμα γλυκοσιδών σολασοδίνης (Curaderm BEC5 ) ή εικονικό φάρμακο (κρέμα που περιείχε μόνον έκδοχα), που εφαρμόστηκε πάνω στις δερματικές αλλοιώσεις και καλύφθηκε με μικροπορικό επίδεσμο. Η εφαρμογή έγινε δύο φορές την ημέρα για 3 διαδοχικές ημέρες. Η πλήρης κάθαρση και οι τοπικές αντιδράσεις αξιολογήθηκαν μετά από 56 ημέρες με περιόδους παρακολούθησης 6 μηνών και 1 έτους.
Αποτελέσματα: Η συχνότητα της πλήρους κάθαρσης την 56η ημέρα της θεραπείας ήταν υψηλότερη στους πάσχοντες που χρησιμοποίησαν γλυκοσίδες της σολασοδίνης παρά στα άτομα που χρησιμοποίησαν κρέμα εικονικού φαρμάκου (92% έναντι 38%, Ρ < 0,001).
Οι συχνότητες απόλυτης επιτυχίας μετά από ένα έτος παρακολούθησης ήταν 82% για τις γλυκοσίδες της σολασοδίνης και 18% για το εικονικό φάρμακο. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις τοπικές αντιδράσεις, όταν συγκρίθηκαν οι γλυκοσίδες της σολασοδίνης και το εικονικό φάρμακο.
Οι τοπικές αντιδράσεις και στις δύο ομάδες κορυφώθηκαν τη δεύτερη και την τρίτη ημέρα με κύρια ενόχληση τον τοπικό πόνο. Ο πόνος που σχετίστηκε με τις θεραπείες διήρκεσε περίπου 10 λεπτά μετά την εφαρμογή των γλυκοσιδών σολασοδίνης και του εικονικού φαρμάκου. Η πλήρης επανεπιθηλιοποίηση του δέρματος πραγματοποιήθηκε δύο εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Τα ανεπιθύμητα συμβάντα ήταν γενικά ήπιας έως μέτριας έντασης και υποχώρησαν χωρίς επακόλουθα.
Συμπερασματικά: Η κρέμα γλυκοσιδών σολασοδίνης [Curaderm BEC5 ] που εφαρμόστηκε τοπικά σε ακτινικές κερατώσεις, δύο φορές την ημέρα, που καλύφθηκαν με επίδεσμο για 3 ημέρες είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία ακτινικών κερατώσεων [6].
Εναλλακτική θεραπεία της ακτινικής υπερκεράτωσης
Το μέλι χρησιμοποιείται θεραπευτικά από την αρχαιότητα, αλλά και στην εποχή μας. Σήμερα χρησιμοποιείται το μέλι ως θεραπεία κλειδί στην επούλωση των τραυμάτων.
Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι το μέλι Κανούκα που παράγεται μόνον στη Νέα Ζηλανδία έχει ανοσοτροποποιητικές και αντιμιτωτικές ιδιότητες. Έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητα του μελιού Κanuka σε μια ποικιλία δερματολογικών παθήσεων , περιλαμβανομένης της ροδοχρόου ακμής και της ψωρίασης. Αναφέρεται από τον Saras Mane και τους συνεργάτες (2018) ότι η συχνή εφαρμογή του μελιού Κanuka σε ηλικιωμένο άτομο με χρόνια ακτινική κεράτωση του δέρματος του χεριού του , επί τρεις μήνες, προκάλεσε υποχώρηση της βλάβης κατά την περίοδο μετά τη θεραπεία, χωρίς την εμφάνιση υποτροπής, μετά παρέλευση 9 μηνών από το τέλος της θεραπείας [7].
Πρόληψη των ακτινικών κερατώσεων
Ανεξάρτητα από τον τύπο της θεραπείας που θα επιλεχθεί, όλοι οι ασθενείς ή τα άτομα με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ακτινικής κεράτωσης θα πρέπει πάντα να εφαρμόζουν τακτικά μια πολύ καλή αντιηλιακή προστασία ως προληπτική και επικουρική φροντίδα του δέρματος.
Εκτός από αυτές τις επιλογές τοπικής θεραπείας, αξιολογήθηκε πρόσφατα η κλινική αποτελεσματικότητα του στοματικά χορηγούμενου νικοτιναμιδίου στη χημειοπροφύλαξη του καρκίνου του δέρματος. Η χορήγηση νικοτιναμίδης σε δόση 500mg δύο φορές ημερησίως, επί 12 μήνες μείωσε σημαντικά τα ποσοστά νέων περιπτώσεων του μη μελανώματος καρκίνου του δέρματος και των ακτινικών κερατώσεων [8]
Η προστασία του δέρματός από τον ήλιο θα βοηθήσει στη μείωση τον αριθμού νέων ακτινικών κερατώσεων, καθώς επίσης και τον κίνδυνο της εμφάνισης καρκίνου του δέρματος που προκαλείται από την παρατεταμένη και χρόνια έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία.
Δίδεται προσοχή στις παρακάτω οδηγίες ηλιοπροαστασίας
Η προστασία του δέρματός από τον ήλιο θα βοηθήσει στη μείωση της δημιουργίας νέων ακτινικών κερατώσεων, καθώς επίσης και τον κίνδυνο της εμφάνισης καρκίνου του δέρματος που προκαλείται από την παρατεταμένη και χρόνια έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. Δίδεται προσοχή στις παρακάτω οδηγίες ηλιοπροαστασία:
• Περιορίζεται η πολύωρη έκθεση στον ήλιο μεταξύ της μεταξύ 11 π.μ. και 3 μ.μ. όπου υπάρχει ισχυρή υπεριώδης ακτινοβολία UVB Κκαι UVB. Όμως το δέρμα φωτοσυνθέτει βιταμίνη D3 μόνο από τις 11π.μ. έως την 1μ.μ και για διάρκεια έκθεσης στον ήλιο, μόνον για 12-15 λεπτά της ώρας. Αυτός ο σ΄υντομος χρόνος ευνοεί τη φωτοσύνθεση επαρκών ποσοτήτων βιταμίνης D3 , χωρίς να κινδυνεύει το δέρμα να πάθει καρκινική βλάβη.
• Συνιστάται σε όσους είναι υποχρεωμένοι να εκτίθενται για παρατεταμένα χρονικά διαστήματα στον ήλιο να φορούν προστατευτικό ρουχισμό - καπέλα, μακριά μανίκια, μακριά φούστες ή παντελόνια.
• Συνιστάται σε όσα άτομα πρόκειται να εκτεθούν στην ηλιακή ακτινοβολία για παρατεταμένο χρονικό διάστημα να εφαρμόζουν στις γυμνές επιφάνειες του δέρματός του αντιηλιακή προστατευτική κρέμα με δείκτη προστασίας 30 ή μεγαλύτερο και και με δυνατότητα προστασίας από τη UVA, αλλά και από τη UVA υπεριώδη ακτινοβολία.
• Τα βρέφη κάτω των 6 μηνών δεν πρέπει να εκτίθενται γυμνά στην ηλιακή ακτινοβολίαΗ προστασία των παιδιών σας από τον ήλιο με τον ίδιο τρόπο μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης ακτινικών κερατοειδών.
• Συνιστάται η αποφυγή της χρήσης συσκευών εκπομπής υπεριωδών ακτινοβολιών για μαύρισμα του δέρματος.
• Συνιστάται η κατ’ έτος προληπτική εξέταση του δέρματος όλου του σώματος. Οποιαδήποτ αλλγή του δέρματος πρέπει να αξιολογείται από το δερματολόγο. Οποιαδήποτε ακτινική κεράτωση αιμορραγεί θα πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα από το δερματολόγο.
• Οι ασθενείς που αποφεύγουν ενεργά την έκθεση στον ήλιο πρέπει να ελέγχουν και να παρακολουθούν τα επίπεδα βιταμίνης D, στον ορό του αίματός τους, μετρώντας δύο φορές το χρόνο (Σεπτέμβριο και Μάϊο) τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D3. H έλλειψη ή η ανεπάρκεια της βιταμίνης D3 αντιμετωπίζεται με τη συμπληρωματική χορήγηση φυσικής και όχι συνθετικής βιταμίνης D, η οποία φέρεται μαζί με βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο [D3 Gkelin drops], χωρίς άλλα έκδοχα ή χημικά συντηρητικά.
Βιβλιογραφική τεκμηρίωση
1.Sharma M, Sharma G, Singh B, Katare OP. Actinic keratosis and imiquimod: a review of novel carriers and patents. Expert Opin Drug Deliv. 2019 Feb;16(2):101-112.
2.Fernandez Figueras MT. From actinic keratosis to squamous cell carcinoma: pathophysiology revisited. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Mar;31 Suppl 2:5-7.
3.Siegel JA, Korgavkar K, Weinstock MA. Current perspective on actinic keratosis: a review. Br J Dermatol. 2017 Aug;177(2):350-358.
4.de Oliveira ECV, da Motta VRV, Pantoja PC, Ilha CSO, Magalhães RF, Galadari H, Leonardi GR. Actinic keratosis - review for clinical practice. Int J Dermatol. 2019 Apr;58(4):400-407.
5.Bill E. Cham. Solasodine Glycosides: A Topical Therapy for Actinic Keratosis. A Single-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Parallel Group Study with CuradermBEC5 Journal of Cancer Therapy. Vol.4 No.2(2013), Article ID:29980,9 pagesDOI:10.4236/jct.2013.42076
6.Bill E. Cham. Solasodine Glycosides: A Topical Therapy for Actinic Keratosis. A Single-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Parallel Group Study with CuradermBEC5 Journal of Cancer Therapy. Vol.4 No.2(2013), Article ID:29980,9 pagesDOI:10.4236/jct.2013.42076
7. Saras Mane, Joseph Singer, Andrew Corin, and Alex Semprini . Successful Treatment of Actinic Keratosis with Kanuka Honey. Case Rep Dermatol Med. 2018; 2018: 4628971. Published online 2018 May 31. doi: 10.1155/2018/4628971
8.Chen AC, Martin AJ, Choy B, Fernández-Peñas P, Dalziell RA, McKenzie CA, Scolyer RA, Dhillon HM, Vardy JL, Kricker A, St George G, Chinniah N, Halliday GM, Damian DL. A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1618-26. doi: 10.1056/NEJMoa1506197.
